Bestimmte Parolen werden jedes Jahr wieder aufgewärmt und als neuester Schrei verkauft. Auch die Zeitung Welt macht davor nicht halt und behauptet heute zum X.ten male den gleichen Unsinn, dass das Knirschen durch Stress verstärkt würde. Dem ist nicht so. Auf Zahnfilm.de finden Sie an vielen Stellen Hinweise und Beweise in Form von wissenschaftlichen Studien, die genau diese Frage geprüft haben. Wer das also nachlesen möchte, sei auf die Suchfunktion verwiesen. Was wissen wir denn nun heute über das Knirschen wirklich?

• Kinder knirschen zu 40%, Erwachsene zu 15%,
• Knirschen ist ein hard-wired Bewegungsprogramm im Stammhirn und wird hauptsächlich nachts an bestimmten Stellen im Schlaf automatisch angestoßen,
• es funktioniert auch ganz ohne Großhirn, z.B. knirschen Wachkoma Patienten typischerweise stark,
• Propranolol dämpft, Cocain als angebliche Entspannungsdroge verschärft gewaltig, das gilt auch für bestimmte synthetische Drogen,

Tipp: Wenn Sie Raver im Dauereinsatz sein sollten, dann empfehlen wir Ihnen einen Splint. Das soll heißen, dass der informierte Dauerkonsument von illegalen synthetischen NMDA Rezeptor Reizstoffen (Speed) besser freiwillig eine dentale Kunststoff Schiene im Mund trägt, weil er sich sonst durch die Droge bedingt seine Zähne selbst zerlegen würde. Wenn Sie das unter Stress verstehen, dann ist der Spruch von Stress verschärft ....

Folgender Fall: Meine zahnärztliche Assistentin beantragt für einen 42- jährigen Patienten einen neuen Unterkiefer Zahnersatz, weil der alte Teleskop-Kronen getragene Ersatz buchstäblich zerlegt ist. Das ist auf dem oberen Bild zu sehen: dort ist die Teleskopkrone samt Stift tief unten einfach abgebrochen. Die AOK Leverkusen ist so freundlich und schickt jeden Plan oberhalb der Summe von ca. 2.000 Euro zum Gutachter. Diesmal zu unserem Lieblingsdoktor S. aus Leverkusen-O. Dr. S. ist bekannt für eine 90%ige Ablehnquote, drum ist er auch bei der AOK so beliebt. Ohne zu sehr ins Detail einzusteigen, soll diese Aussage genügen. Er sagt im Gutachten, dass laut (seiner) Richtlinie die Zähne 34,33 und 44,45 (das sind alle Wurzelbehandelten = mit weißem Material in der Wurzel) gezogen werden müssen. Das zeigt dreierlei:

• Herrn S. interessiert der Mensch hinter dem Plan nicht. Dass da jemand jetzt gerade mal 42 Jahre ist und wahrscheinlich eine ganz lange Zeit noch eigene Zähne brauchen wird, ist nicht das Problem des Doktor S. von Gottes Gnaden Gutachter und Herr über Sein und Nichtsein.
• Hätte Dr. S. auch nur einmal in die ihm vorliegenden Unterlagen geschaut, dann wäre klar geworden, dass die Wurzelfüllungen im oberen Bild vorletzter Zahn 33 und unteren Bild letzter Zahn 45 ganz frisch sind, und deshalb auch keine Knochenheilung zeigen können.
• Herr Dr. S. hat im Laufe seiner respektablen Laufbahn (er müßte über 60 sein) offenbar nicht viel über Kaudynamik, Überlebensstatistik von Teleskopersatz und Kräfteverteilung dazugelernt. Schon das obere Röntgenbild zeigt doch, wohin die Reise in diesem Mund geht, wenn versucht wird, an einzelnen T-Zähnen einen immer größeren Modelguss festzumachen: es bricht. Ist das so schwer zu sehen? Und damit es noch spannender wird, will der Gutachter ein paar Zähne mehr ziehen.
  

Der Gutachter gehört auf einen Truppenverbandsplatz oder ins Museum. Unser Patient hat einen anatolischen Nachnamen, da kann es auch sein, dass Stratege S. noch andere Gedanken hat. Es soll jüngere und weniger standhafte Kollegen/innen geben, die sich von Dr. S. Richtlinien Geschwafel beeindrucken lassen und daraufhin die aktive Körperverletzung nach Anweisung des Vorgesetzten am Patienten vollziehen. Das sind die, die früher alle unschuldig waren, weil sie ja nur die Befehle ausgeführt haben.

Meine Assistentin ist angewiesen, nichts dergleichen zu tun.

Wir fangen vorne an: Das ist eine Goldkrone aus 2005



Darauf beisst Patientin K. seit 2005 in dieser Form.


Damit keine Unklarheiten aufkommen: der Silikonbiss sagt das Gleiche wie das Foto


Gegen das Licht gehalten, sieht es auch nicht besser aus.

Wir haben also hier den klassischen Vorkontakt. Da gibt es nichts zu diskutieren. Größenordnungsmäßig geht es hier auch nicht um Mikrometer, sondern eher um Millimeter.

Jetzt kommt natürlich das Aber. Warum kommt diese Patientin im Dezember 2007 zu mir, nachdem sie 2005 die viel zu hohe Krone von mir verpaßt bekommen hat? Das Beschwerdebild: Schmerzen links oben beim Essen, besonders Kalt/Warm seit ein paar Wochen und teilweise auch nachts. Aus der Krankenakte geht hervor, dass die 70-Jährige eine erhebliche Angst/Panik Störung hat.
Natürlich fällt jetzt sogar mir der Vorkontakt auf. Auf gezielte Nachfrage, wie denn der Biss nach Einbau der Krone 2005 sich so angefühlt hat, "ja, sie habe sich schon etwas daran gewöhnen müssen ..." was immer das heißen mag. Die sorgfältige Fehlersuch mit Hakensonde fördert aber schnell ein tiefes Loch am Zahnhals bukkal (außen) am 37 (Zahn hinter der Krone) zu Tage, der dann auch mit Kältespray und Klopfen als Urheber der Schmerzen eindeutig zu identifizieren ist. Die Therapie wird durchgeführt mit Hilfe von Handexkavatoren und einer waghalsigen Zahnhalsfüllung aus GlasIonomerZement mit Konditioner (PolyAcrylSäure) und darüber direkt den Zement.

Eine Kontrollsitzung 2 Wochen später bestätigt die Richtigkeit der Diagnose. Die Schmerzen sind weg.

Was lernt uns das? Vorkontakte sind für die Fehlersuche im Mund ungefähr so geeignet wie Silvester Kracher im Hörgeräte Studio.

Klicken Sie mit der rechten Maustaste auf das Bild und wählen Sie den Befehl "Grafik anzeigen", dann zeigt Ihnen der Browser die 640x640 Auflösung dieser Collage an, in der ich das Bild erstellt habe. Sie sehen dann deutlich, dass

• der abgebildete Wurzelrest 12 mit Goldkappe eine maximale Taschentiefe von 3,4 mm hat, und und diese Stelle distal liegt
• die Taschentiefe gerade da, wo das Zahnfleisch am übelsten aussieht (bukkal-distal),  weniger als 3 mm beträgt
• bakterielle Beläge in Zahnfleischhöhe überall reichlich vorhanden sind
• der Wurzelrest eine Beweglichkeit von römisch II oder eher III hat. Schauen Sie sich dazu den Abstand zwischen der Goldkappe 12 und 11 an bei Belastung mit einer Parodontalsonde an. Der Abstand läßt sich mit weniger als 1 kg Kraft um einen lockeren Millimeter (!) ändern.

Dazu noch weitere Informationen: der Patient ist jetzt knapp 71 Jahre alt und knirscht und presst seit er Zähne hat. Die Goldkappen wurden 1998 als Verzweiflungsmaßnahme auf immer wieder abbrechende Frontzahnkronen eingesetzt und darüber eine Cover-Denture eingegliedert. Diese "Übergangslösung" hat sich laut Patient so gut bewährt, dass er keine Neuversorgung wünscht. Welche Schlüsse können aus diesen Bildern gezogen werden? Eine ganze Menge und darunter viele, die in Lehrbüchern so nicht vorgesehen sind:

1. dicke Beläge machen nicht unbedingt Taschen
2. hartes Knirschen verursacht keine Taschen
3. Überbelastung einzelner Zähne bis zur Lockerung römisch III gehen nicht mit einer Taschenbildung einher
4. Goldkappen unter CoverDenture Prothesen sind bei Knirscher/Presser Patienten das Gelbe vom Ei.

Einen linken oberen Eckzahn hat es erwischt. Der Patient, Herr B., ist a) ein Hardcore (HC) Knirscher, b) ein Parodontotiker mittlerer Härte und c) damit es nicht zu einfach wird auch noch mit Morbus Bechterew geschlagen.  Gegen letzteres (Spondylitis ankylosans) braucht der 55-jährige Mann regelmäßig und in hoher Dosierung Palladon, was nichts anderes ist als Hydromorphon, noch besser bekannt unter "Heroin". Fentanyl Pflaster hat der Patient schon mehrfach getestet, und festgestellt, dass deren Wirkung bei ihm nicht ausreicht. Für alle Nicht-Schmerztherapeuten unter den Lesern: Fentanyl ist ein synthetisches Opioid mit einer 50-fachen spezifischen Wirkung gegenüber Morphium (auf der Basis 1mg zu 1mg). Was genau die brutalen Schmerzen bei Morbus Bechterew verursacht, ist noch nicht geklärt. Den behandelnden Ärzten ist aber immerhin klar, dass hier kein Günstigmaterial aus der Selbstbedienungsabteilung der Apotheke in Frage kommt, sondern nur die XXXL Ware aus dem Rauschgift Tresor.

Und jetzt kommt die interessante Botschaft für Zahnärzte: Trotz der hohen Heroin Dauerdosis hat dieser Patient starke Zahnschmerzen bekommen durch eine akute Entzündung an der Wurzelspitze nach Absterben des Zahnnervs durch Aufknirschen der Pulpa (Zahnnerv). Und: mit Novalgin (Metamizol) kann Herr B. diesen Schmerz auch gezielt ausschalten. Was heißt das für die eigentliche Schmerzursache bzw. Schmerzquelle? Das heißt zunächst einmal, dass Heroin für die Ausschaltung von echten Entzündungsschmerzen nicht wirklich gut geeignet ist. Dann kann man daraus schließen, dass der Hauptschmerz bei Bechterew vermutlich essentiell ein zentraler Schmerz ist, also eher in Richtung Neuropathie liegen dürfte, als durch Schäden in der Peripherie verursacht wird. Und Drittens: wenn Novalgin nicht oder fast nicht wirkt, dann liegt vermutlich auch keine Entzündung als Ursache der Schmerzen vor.

Das ist der Patient, bettlägerig seit 4 Jahren, aufopferungsvoll zu Hause gepflegt durch seine Frau. Es handelt sich um einen Zustand nach schwerem Hirninfarkt, der Pat. spricht nicht mehr und kann nicht selbst essen. Aber er kann knirschen. Das tut er mit den 2 verbliebenen Zähnen im Oberkiefer (jeweils ein Eckzahn rechts und links) auf dem bezahnten Unterkiefer in einer Lautstärke, dass es der armen Frau jetzt zuviel wurde. Sie rief mich an, sie habe gehört, dass ich doch Hausbesuche durchführen würden ...




Das ist der abgeknirschte 43. Es gibt keinen Anlass zu glauben, dass der 43 eines "natürlichen" Zahntodes (Karies = Zahnfäule) gestorben ist. Den hat er also wahrscheinlich mit dem Gegenkieferzahn zerlegt. Da drücken schließlich alle Kaumuskeln mit und die schaffen ohne Mühe100 kg - in jeder Richtung. Das rosafarbene Material ist die Abdruckmasse "Alginat", mit dem ich bei diesem Patienten im Bett einen Abdruck vom Oberkiefer genommen habe. Darauf fertigt der Techniker eine Kunststoff Knirscherschiene für die oberen Eckzähne.

Was ist an diesem Fall bemerkenswert?

• Knirscher werden zahnärztlicherseits sowieso zuwenig beachtet
• Bettlägerige Knirscher werden vermutlich um den Faktor 1:100 weniger beachtet
• Und für demente bettlägerige Knirscher sind 99,999% der Zahnmediziner lieber nicht zuständig, was den Vorteil hat, das man dann auch da nicht hin muss :-).
  

An diesem Fall ist halt nichts dabei, was für Zahnärzte gut und wichtig ist. Es winkt kein großes Geld, sexy ist da absolut gar nichts und die abenteuerlichen CMD Theorien über "Parafunktionen" interessieren weder den Patienten noch dessen pflegende Ehefrau.

Journal: Cells Tissues Organs. 2005;180(1):69-75.

Autoren: Sarlani E, Greenspan JD.

Institut: Department of Diagnostic Sciences and Pathology, Dental School, and UMB Research Center for Neuroendocrine Influences on Pain, University of Maryland, Baltimore, MD 21201, USA.

Zusammenfassung: Temporo mandibular disorder (TMD) Patienten (Anmerkung Joachim Wagner: die nur in Deutschland wegen einer bestimmten Hardliner Fraktion in der DGZMK nicht TMD, sondern CMD-Patienten genannt werden) zeigen oft sehr verschiedenartige Schmerzformen, als auch eine größere Sensibilität auf experimentelle Schmerzversuche als schmerzfreie Kontrollpersonen, was eine Beteiligung von zentralen pathophysiologischen (krankhaften) Mechanismen bei TMD nahelegt. Dazu kommt, dass TMD häufiger bei Frauen vorkommt, was mit der höheren Sensibilität von Frauen bei experimentellen Schmerzversuchen zusammenhängen könnte. Frauen reagieren stärker auf die Summe an Wärmeschmerzreizen im Schläfenlappen des Hirns (Temporal-Lappen) als Männer. Die Summierung im Schläfenlappen, also die Verstärkung der Schmerz Intensität durch dauernde schmerzhafte Reize mit gleichbleibender Intensität bei hoher Frequenz, ist zentral gesteuert. Die größere temporale Summierung bei Frauen zeigt damit an, dass ihre zentrale Schmerzverarbeitung hochreguliert ist im Vergleich zu Männern. Aktuelle Studien in unserem Labor suchen nach weiteren Beweisen für die Hochregulierung der zentralen Schmerzverarbeitung bei Frauen gegenüber Männern und bei TMD Patienten verglichen mit gesunden Kontrollpersonen. Dabei werden die Gruppen-Differenzen der temporalen Summierung bewertet, die bei mechanischer Schmerzreizung entstehen und den Nachbeschwerden, die nach wiederholten schmerzhaften Reizen folgen.

Methode: 16 Serien mit jeweils 10 spitzen Pieksreize werden auf einen Finger  von 25 weiblichen TMD-Patientinnen, 25 gesunden Frauen und 25 gesunden Männern gegeben. Die Reizerzeugung ist computergesteuert. Alle Testpersonen bewerten die Schmerzintensität des 1., des 5. und des 10. Reizes jeder Serie und dazu die Nacherscheinungen nach 15 Sekunden und 1 Minute auf einer Visuellen Analog Skala (VAS) von 0 bis 10.

Ergebnis: TMD Patienten zeigen eine größere Summierung im Temporallappen, stärkere Nacherscheinungen und häufiger schmerzhafte Nachreaktionen als alle  Kontrollpersonen. Gesunde weibliche Kontrollpersonen zeigten ebenfalls eine größere Summierung im Temporallappen, stärkere Nacherscheinungen und häufiger schmerzhafte Nachreaktionen aber nur im Vergleich zu gesunden männlichen Kontrollpersonen.

Die größere Summierung von Schmerzen und Nachbeschwerden im Temporallappen bei leichten Schmerzreizen auf die Finger von TMD Patientinnen gegenüber gesunden Kontrollpersonen legt eine insgesamt erhöhte Erregbarkeit der zentralen Schmerzverarbeitung in dieser Patienten Gruppe nahe.

Diese allgemeine Überempfindlichkeit könnte zur Entwicklung und/oder Unterhaltung einer chronischen TMD Schmerzerkrankungen beitragen. Dazu scheint auch die größere Summierung von Schmerzen und Nachbeschwerden in gesunden Frauen gegenüber gesunden Männern anzudeuten, dass bei Frauen grundsätzlich die zentrale Verarbeitung schmerzhafter Signal hin zu krankhafter Übererregbarkeit  leichter hochgeregelt werden kann, was möglicherweise die erhebliche Überrepräsentierung von Frauen bei TMD erklären könnte.

PMID: 16088135 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Originaltext:
Why look in the brain for answers to temporomandibular disorder pain? Sarlani E, Greenspan JD. Department of Diagnostic Sciences and Pathology, Dental School, and UMB Research Center for Neuroendocrine Influences on Pain, University of Maryland, Baltimore, MD 21201, USA. Temporomandibular disorder (TMD) patients often exhibit widespread clinical pain, as well as greater sensitivity to experimental pain than pain-free controls, suggesting a role of central pathophysiologic mechanisms in TMD. Moreover, TMD is more prevalent among women, which may be related to the higher sensitivity of women to experimental pain. Women also exhibit greater temporal summation of heat pain compared to men. Temporal summation, the increase in pain intensity upon repetitive noxious stimulation of constant intensity, at a high frequency is centrally mediated. Thus, greater temporal summation in women indicates that their central nociceptive processing is upregulated compared to men. Recent studies in our research center sought further evidence for upregulation of central nociceptive processing in females compared to males and in TMD patients compared to healthy controls, assessing group differences in temporal summation of mechanically evoked pain, and aftersensations following repetitive noxious stimulation. Sixteen series of 10 repetitive, sharp, mechanical stimuli were applied to the fingers of 25 female TMD patients, 25 healthy women, and 25 healthy men, with a computer-controlled small probe. All subjects rated the pain intensity or the unpleasantness evoked by the 1st, 5th and 10th stimulus in the series, and the aftersensations 15 s and 1 min after the last stimulus on visual-analog scales. TMD patients exhibited greater temporal summation of pain and unpleasantness, stronger aftersensations, and more frequent painful aftersensations than controls. Healthy females showed greater temporal summation of pain intensity and unpleasantness, higher intensity and unpleasantness of aftersensations, and more frequent painful aftersensations than males. Greater temporal summation of pain and aftersensations from digital stimulation of TMD patients than controls suggest a generalized hyperexcitability of the central nociceptive system in this patient group. Such hyperexcitability may contribute to the development and/or maintenance of chronic TMD pain. Moreover, greater temporal summation of pain and aftersensations in healthy females than males indicate that their central processing of nociceptive input may be more easily upregulated into pathological hyperexcitability, possibly accounting for the predominance of TMD among women. (c) 2005 S. Karger AG, Basel PMID: 16088135 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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Kommentar Joachim Wagner: Diese Arbeit ist jetzt auch schon wieder 2 Jahre alt. Nichts aber wirklich überhaupt nichts davon erscheint in der deutschen Dentalpresse. Das ist der eigentliche Skandal. Was den Herren Gnathologen und Prothetik-Strategen nicht in den Kram passt ...

Das deutsche Tätigkeitswort Knirschen bringen die Herren Prof. Dr. Wolfgang B. Freesmeyer, Berlin, Präsident der DGFDT, Dr. Wolf-Dieter Seeher, München, Vizepräsident der DGFDT und Privat Dozent Dr. Oliver Ahlers, Hamburg, Generalsekretär der DGFDT am liebsten nicht über ihre Lippen. Pressen und Knirschen mögen wohl bei richtigen Patienten vorkommen und für realen Schwund auch bei Implantatfällen sorgen, das kümmert aber die einschlägig bekannten Experten für CMD, was für "Cranio Mandibuläre Dysfunktion" stehen soll, international besser bekannt unter TMD (Temporo Mandibular Disorder), recht wenig.

Die DGFDT beschäftigt sich lieber mit ihren alten Spielsachen: "Funktionsdiagnostik und -therapie". Das steht schon in ihrem Namen DG = Deutsche Gesellschaft für FDT Funktionsdiagnostik und -therapie. Schön. Womit die Ziele des Unternehmens auch geklärt wären. Es geht also in dieser Tochtergesellschaft der DGZMK nicht etwa um wissenschaftlich anspruchsvolle Ziele wie die objektive Erforschung von unklaren Schmerzuständen im Gebiet um die Kiefergelenke herum. Darunter leidet ein kleiner aber konstanter Anteil der Bevölkerung, erstaunlicherweise immer im Verhältnis von 3,5 Frauen zu 1 Mann.

Nein, das will diese Gesellschaft nicht wissen. Sie will nicht wissen:

• Dass außerhalb Deutschlands der Begriff CMD mehr oder weniger unbekannt ist
  
• Warum der Schmerz so merkwürdig auf die Geschlechter verteilt ist.
• Warum Kinder nicht darunter leiden und Menschen über 60 auch praktisch nicht.
• Dass der Schmerz mit der Bewegung des Unterkiefers (der sogenannten Funktion) eher nur zufällig zusammenhängt, schärfer formuliert, dass Schmerz und Bewegung im Grunde genommen wenig miteinander zu tun haben.
• Dass seit mehr als 10 Jahren kein ernstzunehmender Wissenschaftler außerhalb Deutschlands seinen Namen noch mit der Theorie von der Okklusion als krankheitsauslösende Ursache von CMD verbunden sehen möchte.
• Warum eine strukturierte orientierende Untersuchung der Patienten auf Angststörungen sehr zielführend sein kann
  

Alles das ficht Freesmeyer, Seeher und Ahlers nicht an. Jetzt erst recht heißt die Devise. Die DZW titelt in der aktuellen Ausgabe "Auswirkungen des Okklusionsmusters auf das Kauverhalten nachweisbar". Es geht um irgendein "Arbeitsgruppenergebnis" von Dr. Lindler und Dr. Rues, Karlsruhe, die herausgefunden haben, dass die Okklusion das Kauverhalten beeinflußt - da muss man erst mal drauf kommen.

 Jedenfalls setzt der offenbar von der DGFDT in die DZW Feder diktierte Artikel fort: " ... Für die Diagnostik bedeutet dies, dass keinesfalls auf die Beurteilung der Okklusion verzichtet werden kann, auch wenn ...   Dabei sind zunächst die klinische Funktionsanalyse und nach deren strukturierter Auswertung gegenbenenfalls instrumentelle und/oder bildgebende Untersuchungen indiziert ...."

= das heißt im Klartext: völlig egal was die ganze Welt zum Thema Okklusion und "Funktionsstörung" meint, die Politbüro Mitglieder der DGFDT ziehen ihr Ding durch bis zum letzten Blutstropfen. Seit 1992 wissen wir u.a. von Prof. Dr. Samuel F. Dworkin und Dr. Linda LeResche unter dem Stichwort RDC/TMD, dass es durchaus andere - wichtigere - Gesichtspunkte bei der Beurteilung einer hartnäckigen Schmerzerkrankung im Bereich des äußeren Ohres gibt, z.B. Auffälligkeiten in der psychiatrischen Übersichtsbefundung, bei der sich gehäuft Angststörungen finden lassen.

Es ist wohl Zufall, dass unter dem Dach der DGZMK nun schon wieder ein Problemgebiet identifiziert werden kann? Zur Erinnerung: erst vor wenigen Wochen mußte die DGZMK bei der Frage nach der Notwendigkeit von Kofferdam in der Endodontie deutlich zurückrudern. Es war nicht in Ordnung, alle Niedergelassenen mit eingeschränktem Zeit- und Materialbudget mit einem Federstrich in die Illegalität zu befördern und vermittel auch jetzt noch den Geschmack einer Argumentation pro domo, also pro Endodontologen - Spezialistentum. Was sich die DGZMK jetzt mit ihrer Tochter DGFDT erlaubt, ist unterirdische Wissenschaft. Da fliegt jemand den Bomber blind - das könnte Unfälle verursachen.

Originaltitel: Evidence for the involvement of endogenous ATP and P2X receptors in TMJ pain
Autoren: Oliveira, Palada, Veiga, Rodrigues, Barros, Tambeli

Laboratory of Orofacial Pain, Department of Physiology, Faculty of Dentistry of Piracicaba, University of Campinas - UNICAMP, Limeira Av, 901 Zip Code, 13414-900, Piracicaba, SP, Brazil.

Es mehren sich die Beweise, die ATP (Adenosintriphosphat = Energieträger Nummer 1) als wichtige Substanz beim Starten von Schmerzen durch Andocken an den P2X Rezeptor von nozizeptiven afferenten Nervendigungen (Schmerznervenfasern) erkannt haben. Um zu untersuchen, ob dieser Rezeptor eine Rolle im TMJ (um das Kiefergelenk herum) Schmerz spielt, untersuchten wir die Anwesenheit des P2X Rezeptors im TMJ Gebiet der Ratte durch die Verhaltensbeobachtung nach einer Gabe von alpha,beta-methylene ATP (alpha,beta-meATP) in den Bereich. Alpha,beta-meATP ist ein selektiver P2X Agonist (genau auf P2X passender Schlüsselstoff). Die Beteiligung des körpereigenen ATP bei der Entwicklung einer entzündlichen TMJ Schmerzüberempfindlichkeit wurde auch ermittelt durch die Testung des P2 Rezeptor Antagonisten (Ausschalters) pyridoxal-phosphate-6-azophenyl-2',4'-disulphonic acid (PPADS) bei einer gleichzeitig durch Carrageenan induzierten TMJ Entzündung.

Resultat: Alpha,beta-meATP verursacht eindeutige Schmerzäußerungen bei den Tieren, die durch gleichzeitige Gabe von lidocaine N-ethyl bromide quaternary salt, QX-314, (2%) oder von P2 Rezeptor Antagonist PPADS signifikant (deutlich erkennbar) reduziert wurde.

Schlussfolgerung: Die Ergebnisse sprechen dafür, dass es im TMJ Bereich P2X Rezeptoren an Nervendigungen geben muss und dass möglicherweise körpereigenes ATP eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von Schmerzen zukommt.

Fazit für den Zahnarzt:  Es hat viel Biochemie, dazu auch sonst viele unbekannte Sachen und kein bißchen Okklusion. Ob es uns gefällt oder nicht, wir werden umlernen müssen. Übrigens: das P2X Rezeptorensystem sollten Sie sich auf jeden Fall merken. Nackenschmerzen und TMD (CMD) haben damit zu tun.

WOODLAND, Calif. (AP) — A dentist accused of fondling the breasts of 27 female patients is trying to keep his dental license by arguing that chest massages are an appropriate procedure in certain cases. Mark Anderson's lawyer says dental journals discuss the need to massage the pectoral muscles to treat a common jaw problem. Police say Anderson said during recorded phone calls that he routinely massaged patients' chests to treat temporo-mandibular joint disorder, or TMJ, which causes neck and head pain.

übersetzt: Ein Zahnarzt, der angeklagt wird, 27 seiner weiblichen Patienten die Brust "bearbeitet" zu haben, versucht seine Zulassung als Zahnarzt zu behalten mit dem Argument, dass die Brustmassage ein geeignetes Vorgehen in bestimmten Fällen ist. Der Verteidiger von Mark Anderson sagt, dass in zahnmedizinischen Zeitschriften die Notwendigkeit der Massage der Brustmuskeln diskutiert wird, um häufige Kiefer(gelenk)probleme zu behandeln.

Die Polizei berichtet von einem aufgezeichneten Telefonat, dass Anderson davon spricht, dass er routinemäßig die Brust der Patienten wegen Temporo-Mandibulare Gelenks Störungen (TMJ) massiert. TMJ verursacht Nacken und Kopfschmerzen. Kommentar: überflüssig

Das ist eine Statistik, die aus der Abrechnung einer US-amerikanischen Krankenversicherung der Jahre 1991 bis 1993 hervorgeht. Gesucht wurden aus den 12 Mio. Kunden der Versicherung die Fälle, die in irgendeiner Form mit Maßnahmen um das Thema TMD/CMD behandelt wurden. Es wurden ca 46.000 Fälle gefunden, davon ca. 36.000 Frauen und 10.000 Männer. Das entspricht einem Geschlechtsverhältnis von ca. 3,5 : 1. Von dieser TMD/CMD Gruppe wurden anschließend 1.957 Frauen am Kiefergelenk operiert, dagegen nur 198 Männer. Wie kann man diesen Unterschied erklären? Bestimmt nicht durch den unterschiedlichen Aufbau des Gewebes, denn der ist - abgesehen von Größenunterschieden - gleich.

Was sagt uns diese Statistik?

Frauen und Männern unterscheiden sich erheblich
Der Unterschied hat nichts mit den Knorpel, Sehnen und Muskeln zu tun
Der Unterschied betrifft eher die Segmente

• Eigenbeobachtung
• Aufsuchen von Ärzten
• Drängen auf Behandlung
• wahrscheinlich auch Schmerzstärke
• wahrscheinlich auch emotionale Komponente des Schmerzes
  

Heute lese ich in einem Forum diese Mitteilung:

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Probleme Kiefergelenk / Verspannung
Hallo !
Ich hab schon seit Jahren ein Problem mit meinem Kiefergelenk, rechts. Habe schon 2002 eine Aufbissschiene (unten) von der Uniklinik bekommen, weil ich mir ab und zu eine Kieferklemme zugezogen habe. Die Diagnose war, dass mein Gelenkkopf wohl etwas kleiner geworden ist und das der Diskus verrutscht. Meistens morgens nach dem aufstehen, dann ist meine Kaumuskulatur sehr angespannt. Schlafe immer auf den linken Seite, ist nicht so gut für das Gelenk, weiss ich … Habe dann Jahre später noch eine neue vom Zahnarzt bekommen, weil ich wieder Probleme hatte. Bis vor einer Woche ging es noch, hatte zwar morgens etwas Verspannungen und musste 5 Minuten warten bis ich was essen konnte aber danach ging es wieder. Man versucht damit zu leben. Aber jetzt habe ich schon seit Sonntag massive Probleme mit meiner Kausmuskulatur. Habe auch nicht so den Streß, oder ich merke das so nicht. Kann es mir nicht erklären. Kann keine Nacht richtig schlafen werde meistens schon um 3-4 Uhr wieder wach. Bin jetzt in Manueller Therapie und die tut mir sehr gut, aber leider hält sie nicht lange an (ca 1 Std) . Bin dann wieder zum Zahnarzt und der hat mich direkt zum Kiefer- Chirurgen geschickt, weil so geht das nicht mehr weiter. Ich bekomme die Verspannungen nicht weg. Er hat mir ein Muskel-Entspannungsmittel verschrieben das ich eine Woche nehmen muss (Musaril, bin 1 Woche krankgeschrieben). Ich drehe noch durch! Das macht mich voll fertig…. Habe die Pille jetzt 2 Nächte genommen und anfangs ist man schon entspannt, aber die Wirkung hält nicht die ganze Nacht. Bin heute wieder um 4 aufgestanden, weil ich die Verspannungen hatte. War danach direkt voll am zittern, bestimmt 5 min. Habe wieder meine Schiene angezogen um etwas Ruhiger zu werden, parallel habe ich noch versucht mich etwas zu entspannen, so weit es ging. Wurde auch nachher besser, habe danach noch eine ½ Tablette genommen. Zeigte auch Wirkung nach ca. 30 min. Denke es hat viel mit der Psyche zu tun, aber ich kann es nicht abstellen. Ist wohl die Angst das das nicht besser wird. Glaube auch das meine Schiene nicht mehr richtig passt. Ich muss doch wenn ich sie richtig trage, auf beiden Seiten gleich aufbeissen? Ich beisse nur auf der linken Seite drauf und vorne. Schiebe ich den Unterkiefer nach hinten dann beisse ich komplett auf. Aber dann habe ich einen Widerstand beim aufmachen das Mundes. Ist das normal? Denke da liegt mein Problem! Ich verkrampfe dann. Aber wie löst man das? Hat jemand ähnliche Erfahrungen? Schmerzen habe ich eigentlich keine.

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Dazu einige Fragen:

1. Nützt in diesem Falle die Schiene etwas, wenn ja, mehr als der Placeboeffekt?
2. Für welche Erkrankung ist das Aufwachen in der Nacht charakteristisch?
3. Wie hoch ist der Leidensdruck der Patientin?
4. Wie paßt das zum letzten Satz "Schmerzen habe ich eigentlich keine" ?
   
5. "Ich drehe noch durch!" - welche Assoziationen weckt diese Wortwahl?

Prof. Dr. Joseph J. Marbach, Psychiater an der Dental School of New Jersey, Newark hat sich 2003 die Sicherheit von Zahnärzten angeschaut, mit der sie das Knirschen von Patienten einschätzen können.

Dazu erhielten 20 Zahnärzte jeweils 29 Gipsmodelle von Knirschgebissen mit der Fragestellung, wie stark die betreffende Person wohl knirscht. Dieser Test wurde 3 Monate später mit den gleichen Zahnärzten und Modellen wiederholt.
Ergebnis: Die Übereinstimmung der Untersucher untereinander war sowohl beim ersten als auch beim zweiten mal schlecht. Der Koeffizient betrug 0,33 (1,00 ist perfekte Übereinstimmung, 0,0 reiner Zufall). Etwas bessere Werte erreichten nur die Zahnmediziner, die über längere Berufserfahrung verfügten, mit einem Koeffizient von 0,50. Vergleicht man die erste mit der zweiten Bewertung der einzelnen Ärzte, dann reicht die Übereinstimmung gerade für die Schulnote ausreichend aus. (Koeff. = 0,46).

Was zeigt das? Es zeigt die erstaunliche Tatsache, dass Zahnmediziner praktisch nicht in der Lage sind, reproduzierbar harte Knirscher als solche zu erkennen. Es fehlt an Ausbildung, an allgemein akzeptierten Messwerten und auch an Messgeräten.

Schlussfolgerung:
Knirschen ist nur für die Praktiker vor Ort, nicht für die Unität. Deshalb keine Forschung darüber, keine Vorlesung, keine Ausbildung. Diese auch im Jahr 2007 aktuelle Sachlage illustriert doch anschaulich die Bezeichnung der universitären Ausbildungsstätten als Elfenbeinturm.

Das ist eine 1,5 mm dicke Schicht aus Komposite (Charisma transparent) auf der Brücke 23-27, die notwendig wurde, weil der Pat. mit folgendem Schmerzproblem zu uns kam: Starke Schmerzen am 43 beim Zubeissen seit Wochen. Die Untersuchung des Zahns 43 ergibt eine starke Klopfempfindlichkeit bei normaler Temperaturempfindlichkeit und einen bisher jungfräulichen Zahn (ohne Füllungen etc.). Eine Beschäftigung mit dem Biss des Patienten fördert zutage, dass der gute Mann extremen Knirschkontakt auf allen festen Zähnen von 37 bis 43 hat, und dahinter eine Modellgußprothese.

Damit steht die Diagnose: 43 wird chronisch überbelastet. Die Abhilfe besteht in der Konstruktion, die hier oben abgebildet ist. Die Kontrollsitzung nach 10 Tagen zeigt auch den sofortigen Erfolg der Maßnahme: Zahn 43 ist praktisch wieder voll belastbar und ruhig.

Merksatz: Bei Hardcore Knirschern sind rustikale Bissänderungen - hier die Bisserhöhung nur auf der linken Seite um 1,5 mm - an sich unproblematisch.

Dr. Rudolf Slavicek, Zentrum für Interdisziplinäre Zahnheilkunde, Abteilung für Umwelt und Medizin, Donau-Universität Krems, Krems, Österreich, schreibt 2004 [meine - Joachim Wagners - Anmerkungen in eckigen Klammern]:

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Bruxism is generally defined as a parafunctional clenching and grinding action between the upper and lower teeth [stimmt 100%]. During this activity, extremely strong forces can be applied for time periods exceeding those of functional mastication. [stimmt 100%] These biomechanical loads create many dental problems, such as abfractions, hypersensitivity, periodontal distraction, [stimmt 90%] and temporo-mandibular dysfunction [stimmt max. 30%]. Researchers studying Bruxism have long discussed psychic stress and emotional tension. It has also been indicated that an aggressive biting is associated with a significant attenuation of the stress-induced increase of nor-adrenalin turnover in the brain, of the striatal DOPAC contents and with the prevention of stomach ulcer formation in experimental animals. [kann sein, weiß ich nicht] The concept of stress management based on the psychological background of Bruxism [das ist Quatsch] and the benefits attributable to masticatory muscle activity in attenuating stress-related symptoms such as stomach ulcer [klingt nicht überzeugend]. The clenching and bruxing function of the masticatory organ is an emergency exit during periods of psychic overloading [Das IST 100% Quatsch]. Therefore, occlusion of the masticatory organ contributes significantly to an individual's ability to manage stress [sagt Slavicek mit absolut 0% Evidence = Beweise]. Bruxism in proper dentition can be recognized as a valid system prophylaxis for all stress related diseases [das ist aus den Fingern gesaugter Unfug].

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Schaut man sich die Veröffentlichungen des Kollegen Slavicek in den Jahren 1975 bis 2004 an, dann fällt auf, dass

1. von allen vierundneunzig seiner bei Medline nachgewiesenen wissenschaftlichen Papieren nur 18 Stück auf englisch erschienen sind, die große Mehrheit dagegen nur auf deutsch. Diese sind bei Medline als Abstract (Zusammenfassung) nicht abrufbar.
2. es eine Veröffentlichungsperiode bis 1993 und eine danach gibt.
   
3. vor 1993 im Jahr 2 bis 8 Papiere über Axiografie, Myoarthropathies und Okklusion, also die Gnathologie der alten Schule vom Meister herauskommen.
   
4. nach 1993 das Interesse Slaviceks an gnathologisch - axiografischen Themen akut einbricht und in neuerer Zeit nur noch "umweltbiologische" Themen erscheinen, wie z.B. "Palladium in dental alloys--the dermatologists' responsibility to warn?" 
5. MRI (Kernspintomografie) als objektives Erkenntnisinstrument ein einziges mal in seinen Veröffentlichungen auftaucht, nämlich 1993 "MRI of the temporomandibular joint. Demonstrability and significance of the retro-articular vascular plexus" und dann nie wieder.

Vermutlich hat der Kollege Slavicek nach den ersten MRI Aufnahmen selbst gemerkt, was sich durch MRI beweisen läßt:

• Patienten mit "Kiefergelenksschmerzen" haben nicht notwendigerweise einen kranken MRI Befund.
• Kontrollpersonen mit einem kranken MRI Gelenksbefund haben häufig keine Schmerzen, besonders nicht im Kiefergelenk.
• "Kiefergelenksschmerzen" und "internal derrangement" = anteriore Diskusverlagerung mit und ohne Reposition sind 2 verschiedene "Krankheiten".

Fazit: Dr. Slavicek tut sich selbst einen Bärendienst mit der 2004 erschienen Veröffentlichung von völlig unbewiesenen Behauptungen über die Ursachen und Hintergründe des Knirschens. Das läßt leider auch Rückschlüsse auf die wissenschaftliche Arbeit davor zu.

Und dachte ich doch bisher, schon recht beeindruckende Bilder von Hardcore (HC) Knirschern zu besitzen. Kollege Dr. Spiller, USA kann da noch ganz locker einen draufsetzen: Laut Kollege handelt es sich hier um einen 76-Jährigen, der zeitlebens seine Zähne selbst mit reinen Knirschbewegungen zerkleinert. Dr. Spiller glaubt allerdings noch an "bad habits" = schlechte Angewohnheiten. Wie er das beim Anblick dieses Fotos tun kann, obwohl er den Patienten mit Sicherheit nicht nur einmal "aufgeklärt" hat, ist mir schleierhaft. Denn es gäbe dann ja nur diese Erklärungen für das fortgesetzte Hardcore (HC) Knirschen:

1. der Patient weiß, dass er seine Zähne komplett zerstört, will aber die "schlechte Angewohnheit" auch im Rentenalter nicht aufgeben
2. der Patient glaubt dem Zahnarzt nicht, dass die Zähne durch das HC Knirschen zerstört werden - was beim Betrachten des Fotos aber sehr unwahrscheinlich ist.
3. der Patient weiß, was im Mund passiert, kann aber nicht mit dem HC Knirschen aufhören

Die wahrscheinlichste Erklärung ist 3. Und die stimmt mit der These überein, dass das Knirschen eben nicht vernunft- also großhirngesteuert ist, sondern nicht steuerbaren Automatismen unabhängigerer Hirnteile folgt. Welche Hirnteile das sind, ist schon länger bekannt, es interessierte aber bisher keinen Dentisten.

Was ist das? Ein Maulwürfshügel aus einer Goldlegierung?

Das ist die Antwort auf ein jahrelanges Dauerproblem. Die Ausgangslage war eine ältere Goldkrone auf dem 48 (im Bolden oben), ordentlicher Knirscher und trotz wiederholter Änderung der Füllung am 47 ständiges Einbeißen von Nahrungsbestandteilen. Mit dieser - sicher nicht sonderlich ästethischen - Versorgung ist seitdem Ruhe im Karton. Kein Einbeißen mehr, keine Beschwerden mehr. Der Patient ist damit glücklich.

Für die Cracks: überall, wo okklusal keine Hochglanzpolitur mehr zu sehen ist, sind die Beisskräfte am wirken. Nicht punktförmig, sondern flächig und besonders deutlich auf der Lasche. Für die Oberlehrer: Nein, da ist kein Vorkontakt.

Auch ich lese ein Buch. Es ist von Prof. em. Dr. Reinhard Marxkors, Verfasser vieler Fachbücher in der zahnärztlichen Prothetik. Dieser hat 1998 in einem seiner wahrscheinlich letzten Werke "Unklare Kiefer- Gesichtsbeschwerden" bemerkenswerte Sätze im Kapitel "Okklusion" geschrieben:

Im hervorgehobenen grauen Kasten auf Seite 150 steht: "Die Unsicherheit ist keineswegs dadurch geringer geworden, dass man erkennen musste, dass manchen Patienten mit unklaren Gesichtsschmerzen über die Okklusion nicht beizukommen ist, nicht geholfen werden kann. Es bedeutete einen entscheidenden Schritt vorwärts, als man erkannte, dass einerseits keineswegs alle Patienten, bei denen okklusale Störungen vorliegen, Dysfunktionssymptome oder gar Schmerzen entwickeln und dass sich andererseits auch bei Patienten mit störungsfreien Okklusionen sehr wohl Dysfunktionssyndrome einstellen können.

Diese Erkenntnisse sind nichts weniger als das Eingeständnis, keine Ahnung zu haben, warum besonders Frauen an hartnäckigen chronischen Schmerzen im Gesicht und Kiefer leiden. Es ehrt den emeritierten (aus dem Berufsleben ausgeschiedenen) Professor Marxkors, sich soweit aus der Deckung gewagt zu haben, das zuzugeben. Solche Worte ist man von der Akademikerseite im Zusammenhang mit der Okklusion nicht gewöhnt.

Das sieht es düsterer aus. Beispiele:

1. Prof. Dr. Graf, Jena, Gutachter einer Doktorarbeit aus 2002, läßt diesen Passus des Doktoranden durchgehen: "Mit den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit kann Auffassungen, insbesondere aus dem anglo-amerikanischen Schrifttum, entgegengetreten werden, wonach die Okklusion für die Entstehung und Unterhaltung funktioneller Störungen nicht ursächlich sei."
2. Prof. Dr. Meyer, Greifswald als Gutachter einer Doktorarbeit 2002 läßt die Doktorandin mit echtem und Placebo-Magnetfeld am Kiefergelenk von schmerzbehafteten Patienten arbeiten. Heraus kommt, dass die Placebo-Behandlung effektiver ist.
3. Prof. Dr. Witt, Würzburg, 1. Referent einer 2005 Doktorarbeit beauftragt seinen Doktoranten, eine relativ unwichtige Cadiax Gesichtsbogenapparatur mit KFO behandelten Zahnmedizinstudenten durchzumessen. Heraus kommt dieser denkwürdige Satz: "Abschließend kann also gesagt werden, dass die kieferorthopädische, und kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapie, wie sie an der Zahn-, Mund-, und Kieferklinik der Universität Würzburg durchgeführt wird, eine optimale Funktion des Kiefergelenkes ermöglicht. ----- einer geht noch:
4. Prof. Dr. H. Jakstat, Berlin in seiner Eigenschaft als 2. Gutachter beauftragt den Doktorand in einer 2005er Arbeit zur "Morphometrische Vermessungen von MRT-Aufnahmen des Kiefergelenks". Dabei soll herausgekommen sein, dass "eine präzisere Beurteilung der für die Therapie entscheidenden Strukturen und eine genauere Klassifikation von Kiefergelenksveränderungen als die klinische Untersuchung. Damit spielt sie eine große Rolle bei der Entscheidung, ob die Erkrankung eher konservativ oder chirurgisch behandelt werden soll. "

Fazit: Mit einer rühmlichen Ausnahme,  haben sie den Knall noch nicht gehört.

Der Gutachter als Freund und Helfer ist passee, gefragt ist heute offenbar der Typ: wie kann ich der Krankenkasse noch gehorsamer vorauseilen?

Für die Nichteingeweihten: die gesetzlichen Krankenkassen können jeden Zahnersatzplan von Zahnärzten begutachten lassen. Die dafür vorgesehenen Gutachter sind - wenn sie nicht gerade gutachten - ganz gewöhnliche Zahnärzte, dürfen aber trotzdem Planungen ablehnen, wenn ihnen das Geplante nicht gefällt.

Nun zum Fall: das ist ein Hardcore (HC) Knirscher. Der Patient ist seit 1990 bei uns ununterbrochen in Behandlung. 1990 erhielt der P. eine Teleskopprothese OK mit Ersatz nach hinten: 1. Bruch 22 nach 3 Monaten, 1993 Schiene, März 94 Bruch Verblendung 13, Aug 94 Bruch im Metall (!)Teleskop 23, Sept 94 UF OK, Mai 98 Bruch 22, Juni 98 Bruch 22, Jan 99 Bruch 22, März 99 Bruch Verbl. 23. - zusammen 8 Reparaturen. Zahnarzt und Patienten wünschten sich jetzt einen Schlussstrich. Darum gabe es eine neue Versorgung Mai 1999 mit Teleskopkronen auf 14-23 und bedingt abnehmbarer Brücke aus Gold und Kunststoffverblendung. Seitdem war nur eine WF am 12 nötig (das ist der abgebrochene auf dem unteren Foto), an der Brücke selber war, trotz der Bärenkräfte die da einwirken, keine Reparatur notwendig.

Heute - 8 Jahre später - präsentiert sich die Arbeit wie oben gezeigt. Schaut man mit einer Lupe auf die Rückseite der oberen Schneidezähne, dann wird eine massive Kaltverformung der harten Goldlegierung (Orplid H wie Hart) deutlich, die durch entsprechende Kräfte des Unterkiefers passiert ist.

Nun kommt der Gutachter: weil ich unten auf 33,34 und 43,44 ganz einfache Schutzkronen beantragt hatte, um diese Zähne vor dem Runterknirschen zu schützen, durfte sich auch der AOK Gutachter zum Gesamtkunstwerk äußern. Anstatt die 4 Kronen abzunicken, fängt der Mann die grundsätzliche Debatte an. Leider hat er vom Konzept eines Hardcore Knirschers keine Ahnung, weshalb er allen Ernstes im Gutachten schreibt: die Erweiterung des teleskopierenden Zahnersatzes im Oberkiefer bis 17,27 ist Voraussetzung für die Versorgung im Unterkiefer.

Aha. Er will also im Oberkiefer wieder die Konstruktion von 1990 reinbauen, die damals schon kläglich scheiterte. Dazu sage ich: no way. Begründung:

1. HC Knirscher verformen massive harte Goldlegierungen, der hier gezeigte P. ist kein Einzelfall
2. HC Knirscher respektieren herausnehmbaren Ersatz allenfalls als Spielzeug, das nach kürzester Zeit überall hingedrückt wird, wo es hin nachgibt
3. Massive reine Metallkonstruktionen, die unbedingt auf Zähnen abgestützt sein müssen, sind überhaupt in der Lage, mittelfristig den rohen Kräften Paroli zu bieten.
4. Der zentrale Fehler in der Versorgung dieses Patienten wurde in dem Moment begangen, als die 6er (große dicke Backenzähne) gezogen wurden. Das hätte unbedingt verhindert werden müssen. Wer glaubt, das jetzt mit lächerlichen Plastikzähnen ausgleichen zu können, kriegt auch sonst nicht viel mit.

Fazit: das läuft auf reine Privatkronen raus.

Für die mitlesenden Kollegen/innen: in der alten Modellgußprothese taucht eine Dauerbaustelle ständig auf: die Verblendung 22. Wenn Sie genau hinschauen, sehen Sie im Gold vom 22 die Schrägschneise, die die Unterkieferzähne da "reinpflügen". Und dann sind die Teleskope 13,11,21 blank und die Teleskope 14,23 belegt. Warum? Die leichte Zementierung der Außenteleskope hat - wie immer - an den Außenzähnen versagt. Stellen Sie sich das jetzt als festsitzende Arbeit vor. Dann ist wieder mal alles am Ende.

Google wird allmählich zur ganz großen Krake. Google ist jetzt schon die Nummer 1 im globalen Internet-Geschäft mit mehr als einer Milliarde Dollar Gewinn pro Quartal. Mit der schnellsten Suchmaschine ist Google in kurzer Zeit groß geworden und hat es dann verstanden, den Markt im Internet für Werbung zu entwickeln und in bare Münze umzuwandeln. Google beherrscht inzwischen weltweit das Geschäft mit den kleinen und großen Anzeigen, die zu den Suchanfragen angezeigt werden. Kein Wunder, wenn man die Suchmaschine besitzt.

In den letzten Monaten kamen weitere Bausteine dazu:

• kostenlose Emailkonten für alle mit riesiger Speicherkapazität. Keine "Einladung" mehr nötig.
• Youtube aufgekauft = Plattform zur Veröffentlichung eigener Videoproduktionen
• Google Earth mit spezieller Fotofunktion ausgestattet
• Google Dokumente lanciert = Doc. und Exceltabellen sind online und von mehreren Benutzer zu bearbeiten.
• Google Bilderdienst. Dazu gibt es kostenlos das Bildkatalogprogramm Picasa und den kostenlosen Webbilderdatenbank mit 1.000 MB Kapazität (etwa 1000 Fotos) zum (teil)öffentlichen Ausstellen der eigenen Fotos
• etc. etc.

Das Bilder Onlineangebot "Picasa Webalben" ist die bessere Kopie von flickr.com. Flickr.com ist zwar älter und hat auch eine größere Verbreitung, gehört aber der Konkurrenz "yahoo.com" und ist unflexibler und auch engherziger im Platzangebot. Zahnfilm.de hat deshalb jetzt auch ein Konto bei picasaweb.google.de. Dort wird ein neuer Bilderschwerpunkt eingerichtet unter dem Motto "Der Knirsch Forscher". Die ersten Fotos sind schon da.

Endlich reden auch Akademiker Klartext beim Thema Knirschen.

Prof. M. Wichmann, Zahnklinik/Prothetik, Universität Erlangen-Nürnberg hat auf der 20. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie in München im Mai 2007 einen klaren Zusammenhang zwischen häufigem Bruch von Kronen auf Implantaten und dem Knirschen eingeräumt. 10% der Bevölkerung gehört seiner Meinung nach zum harten Kern der "Knirscher", die jede Nacht eine Kraft von bis zu 800 Newton (=80 kg) auf einen einzigen Zahn druch das Pressen oder Knirschen ausüben. Irgendwann gibt dann das schwächste Glied in der Kette nach. Die Implantate und der Knochen halten bis zu 1500 Newton aus, nicht aber die Krone bzw. die Schraube, mit der die Krone befestigt wird.

Das erklärt, warum bei implantatgetragenem Zahnersatz die Keramik 5 mal häufiger abplatzt als im natürlichen Gebiss Zähne abbrechen. Etwa 15% aller Implantatkronen erleiden Beschädigungen durch das Knirschen. Diese Zahl stellte der Prof. vor und gibt damit indirekt zu, dass die bisher von den Implantologen angegebenen Verlustraten von 5% in 10 Jahren so nicht korrekt sein können.

Kommentar: ein Zweifaches ist erfreulich. 1) Wird hier zum ersten Mal das Thema Knirschen als mechanische Bedrohung thematisiert. Der Prof. hält sich nicht mit wilden Theorien über Parafunktionen und schlechten Gewohnheiten auf, sondern stellt fest, dass das Knirschen bei Implantaten richtige Schäden verursacht. Punkt. 2) Die schon immer von mir als zu hoch empfundene Erfolgsrate von 95% in 10 Jahren bei Implantaten ist offensichtlich geschönt. Es kracht also doch häufiger.

Was ist hier zu sehen?



Die Aufnahme ist gespiegelt, die Zähne befinden sich im Mund rechts oben. Links unten im Bild befindet sich eine Krone auf 16 und eine auf 13 (4. von links), dann Brückenglieder auf dem 15, 14 und 12 (12 ist rechts oben im Bild). Der Clou ist jetzt der, dass zwischen 16 und 15 keine Verbindung existiert. Wie kommt das? Ganz einfach: die Patientin erschien vor 10 Jahren zum ersten Mal in unserer Praxis und beklagte Zahnschmerzen rechts oben.

Wie so häufig bei solchen Großkonstruktionen war auch hier der Brückenpfeiler 16 gelockert. Der wurde kurzerhand von der Riesenbrücke (geht bis zur anderen Backenzahnreihe) abgetrennt. Die Spuren der Trennungsaktion sind noch auf dem Bild zu erahnen. Der Zahn 16 erhielt wegen zuviel Karies eine Wurzelbehandlung und ein halbes Jahr später eine einzelne Krone. Das war 1997. Die Brückenglieder 15 und 14 hängen seitdem im Freien. Und es geht. Das beweist, dass die pauschale Verurteilung von freihängenden Brückengliedern - und hier sind es 2 hintereinander - so nicht stimmig ist.

Tipp: nicht bei Knirschern versuchen, das gibt 100% sicher Bruch.

Einer der vom Autor Joachim Wagner vertretenen Thesen lautet:
Das Knirschen hat mit TMD prinzipiell nichts zu tun. Es handelt sich um 2 von einander völlig unabhängige Erscheinungen. Herr M.Q.Wang und Herr S.L Zhao sehen das genauso. In ihrer 2002 erschienen Originalstudie mit 92 Patienten kommen sie zu diesen Ergebnissen:

1. Die Kombination Knirschen und TMD ist seltener als Knirschen ohne TMD (p<0.05)
2. TMD kommt bei Frauen häufiger vor als bei Männern (p<0.05)
3. Röntgen-Tomografien der Kiefergelenke erlauben keine Rückschlüsse auf die beiden untersuchten Größen TMD und Knirschen

Daraus folgern die Herren, dass TMD und Knirschen 2 verschiedene Erkrankungen sind und dass das Knirschen im Röntgenbild vom Kiefergelenk nicht erkennbar ist.

Dem ist so nichts hinzuzufügen, allenfalls die Frage, warum das in Deutschland keiner merkt.

Dr. M. Helkimo ist in die deutsche Funktionsanalyse des stomatognathen Systems (= Befundung von Kiefergelenksschmerzen) seit 1979 mit dem sogenannten Helkimo-Index eingegangen. Dieser Index gehört für viele Universitäten praktisch zum Kanon der Lehre in der Zahnmedizin. Die Studenten sollen mit System die Mechanik und die Erkrankung des Kiefergelenks erfassen.
Nun stellt sich aber heraus, dass Dr. Helkimo sich 1976 schon Sorgen darüber machte, dass sein Index und die Wirklichkeit zu völlig verschiedenen Ergebnissen kommen. Ihm fiel auf, dass

"There are no differences in frequency of dysfunction between men and women in the general population. Why women dominate in patient materials has not been convincingly explained in the literature."

auf deutsch: es gibt keine Differenzen in der Häufigkeit von teilbeweglichen Kiefergelenken zwischen Männern und Frauen in der Allgemeinbevölkerung. Warum Frauen trotzdem die Mehrheit der Kranken stellen, wurde in der Literatur nicht überzeugend beantwortet.

Genau dieser kleine Satz, im Jahr 1976 geschrieben, ist bis heute nicht überzeugend beantwortet. Dabei liegt die Vermutung direkt vor der Nase: TMD hat mit dem Kiefergelenk eigentlich nichts zu tun. TMD ist eine reine Schmerzkrankheit, unabhängig von irgendwelchen Bewegungseinschränkungen. 

Endlich mal Tacheles: Zahnmediziner in Minneapolis, MN, USA haben 2007 eine richtige wissenschaftlich fast ganz korrekte Studie über die Behandlung von Diskus Verlagerungen ohne Reduktion (= Mund geht nicht auf) vorgelegt.

Methode: 106 Patienten mit nicht aufgehendem Mund wurden per Losverfahren (bitte beachten, das ist eine der ersten zahnmedizinischen Studien, in der statistisch endlich einmal korrekt gearbeitet wird, deswegen wird das hier so betont) auf die unterschiedlichen Methoden verteilt:

a) nur Tabletten,
b) Tabletten und Reha,
c) Endoskopischer Eingriff im Kiefergelenk und Reha,
d) Großer operativer Eingriff in das Kiefergelenk und Reha.

Ergebnis: bei allen Nachuntersuchungsterminen 0, 3, 6, 12, 18, 24 Monate nach der Behandlung wurde die mechanische Kieferfunktion gemessen und die Schmerzstärke ermittelt. Zu keinem Zeitpunkt waren die Ergebnisse der 4 Methoden statistisch unterscheidbar. Bei allen 4 Methoden kam es einer hochsignifikanten Verbesserung (p < 0,0001)

Bewertung: eine abwartende Behandlung mit symptomatischer Schmerzmittelgabe ist bei blockierten Kiefergelenk (englisch: closed lock) genau so gut wie eine aufwändige Operation. Deshalb sollte abwartend behandelt werden.

Auch diese Studie ist ein weiteres Mosaiksteinchen in der Gesamtbeweisführung, dass das Kiefergelenk keineswegs so empfindlich ist, wie das von interessierter Seite gerne dargestellt wird.

In einem Orthopädie-technik Forum gibt es einen Thread, der mit "CMD" betitelt ist. Der Thread (auf deutsch: Faden) hat inzwischen 81 Beiträge und läuft seit Juli 2006. Knapp 10 Frauen berichten über ihre persönlichen Erfahrungen mit der Krankheit und den Behandlungen.

Mindestens eine Angststörung mit BDD ist auch dabei (wahrscheinlich 2) und alle geschilderten Fälle sind wie aus dem wirklichen Leben. Eines vereint die Fälle: der aktuelle Behandler wird momentan hochgejubelt und nach der nächsten voraussehbaren Bauchlandung als Abzocker diffamiert.

Sie lernen nicht dazu. In der "ZM" (Zahnärztliche Mitteilungen = offizielles 2 Wochenblatt der verfaßten Zahnärzteschaft) ist in der Ausgabe vom 01.02.2007 ein Artikel mit der Überschrift "Funktionsdiagnostik von Morgen: Hightech für den korrekten Biss" von Privat Dozent Dr. M. Oliver Ahlers vom CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf abgedruckt.

Im Zentrum des 2-seitigen Artikels steht - wie so häufig in diesem Umfeld - technisches Spielzeug zum Aufzeichnen von irgendwelchen Unterkieferbewegungen. Da ist von dreidimensionalen Kameraaufnahmen die Rede und von Spezialsoftware, die aus verschiedenen bildgebenden Verfahren dann die zahnmedizinische Diagnose herausdestilliert.

Wenn das denn mal so einfach wäre. Auch wenn es für den einen oder anderen hier langweilig wird, immer wieder die gleichen Argumente zu lesen, aber diese Art von Technikverliebtheit fordert das Geraderücken der Perspektive geradezu heraus.

1. Es gibt keine Evidenz (Beweis) dafür, dass besondere Bewegungsmuster des Unterkiefers per se einen Krankheitswert haben.
2. Es gibt keine Evidenz, die zeigt, dass "krankhafte" Befunde im MRT mit tatsächlichen Schmerzen im Gesicht und Kiefer zusammenhängen. Es ist eher vom Gegenteil auszugehen.
3. Es gibt keine Evidenz dafür, dass der Befund "TMD" oder synonym "CMD", den Herr Privat Dozent Dr. M. Oliver Ahlers bevorzugt, in irgendeiner Form mit Knirschen zusammenhängt. Vieles spricht dagegen.

Zitat aus dem Erläuterungstext zu 2 klinischen Bildern, auf denen ein mittelaltes Knirschergebiß mit fehlender dentaler Abstützung im 2. und 3. Quadrant zu sehen sind:
"Wenn die Okklusion nicht stimmt, sind oft schwere Abrasionen die Folge. Hier crano(!)- mandibuläre Dysfunktion mit massiven Schäden an den Zahnhartsubstanzen und Restaurationen."

Wer lange genug in diesem Beruf selber bohrt, kommt irgendwann von alleine darauf, dass die Begriffe in diesen 2 Sätzen so nicht zusammen gehören.

Dr. Samuel F. Dworkin, Professor emeritus der University of Seattle, Washington, USA, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences ist einer der beiden Autoren des derzeitigen RDC/TMD Klassifikationssystems für die Weiterentwicklung der TMD Forschung.

S.F Dworkin und L. Le Resche haben 1992 ihr Kriterienset vorgestellt. Das Merkwürdige daran ist:

• beide Forscher sind gelernte Psychiater
• bis heute haben die europäischen TMD-"Forscher" das System noch nicht integriert, insbesondere ist die Achse 2 in Deutschland kaum publik geworden

Altmeister und inzwischen emeritierter Professor S.F. Dworkin hat zusammen mit Kollegen im Jahr 2006 noch eine Breitseite auf die Mechaniker unserer Zunft abgefeuert:
CONCLUSIONS: All patients improved over time, and traditional splint therapy offered no benefit over the SS splint therapy. Neither splint therapy provided a greater benefit than did self-care treatment without splint therapy. CLINICAL IMPLICATIONS: These findings suggest that clinicians who treat patients with TMD should consider prescribing low-cost nonsplint self-care therapy for most patients.

Auf deutsch: Zusammenfassung: Alle TMD Patienten verbesserten sich im Laufe der Zeit. Traditionelle Schienen (aus Acryl handgearbeitet) bieten keinen Vorteil vor Weichkunststoff-Tiefzieh-Schienen (SS). Keine Schienentherapie ist besser als die Selbstbehandlung der Patienten ohne jede Schiene.
Folgerungen für die Praxis: Diese Ergebnisse lassen vermuten, dass Praktiker, die TMD-Patienten behandeln, für die meisten Patienten die LowBudget Selbstbehandlung ohne Schiene verschreiben sollten.

Dworkin ist lange genug in diesem Geschäft, um genau zu wissen, was er schreibt. Das hier ist eindeutig: Schienen sind so gut wie keine Schienen. Punkt.

Das Interesse an Knirschen/Pressen nimmt in der internationalen wissenschaftlichen Forschung seit etwa 5 Jahren deutlich zu. Endlich wird auch in diesem Bereich empirische Forschung betrieben und nicht nur einfach die alten unbewiesenen Behauptungen von selbsternannten Gurus nacherzählt. Die älteren Erkenntnisse zum Thema Bruxismus sind bekanntlich recht dürftig und bestehen weitgehend aus wilden Theorien über den angeblichen Einfluss von Zähnen und zahnärztlichen Werken auf das Knirschen/Pressen und dazukommenden Stress.

Nichts davon wurde an wirklichen Patienten nachgeprüft und bewiesen, geschweige denn im Tiermodell nachgebildet. Das ändert sich in letzter Zeit und dabei zeigt sich auch immer deutlicher, dass praktisch alle früheren Annahmen über Knirschen/Pressen einer Überprüfung nicht standhalten.

Beispiel Tiermodell: Hier gibt es eine spanische Untersuchung aus 1998 mit Ratten. Die Ratten erhalten auf die unteren Schneidezähne permanente Markierungen und der Abrieb der Schneidezähne kann so genau erfaßt werden. Gibt man den Tieren Apomorphin, knirschen sie erheblich mehr, was mit einem signifikant (nicht zufälligen) erhöhten Abrieb einhergeht. Die Gabe von Cocaine macht das Gleiche. Haloperidol (Neuroleptikum) ändert den normalen Abrieb nicht. Und der wichtigste Punkt: Chronischer Stress ändert die Abriebrate nicht gegenüber dem Normalzustand. Das wurde mit 2 verschiedenen chronischen Stressmodellen für Ratten überprüft.

Beispiel Neurotransmitter Forschung: Eine Übersicht von 2001 des akademischen Zentrums für Zahnmedizin in Amsterdam, NL kommt auf folgende Kernaussagen:

• Früher wurden okklusale Diskrepanzen als ursächlich für das Knirschen angenommen. Diese Faktoren spielen heute nur noch eine untergeordnete Rolle, wenn überhaupt.
• Bestimmte Neurotransmitter im Zentralen Nervensystem (ZNS), vor allem Störungen im dopaminergen System spielen eine klare Rolle in der Bruxismus Beeinflussung.
• Stress als Einflussfaktor ist umstritten. Die Untersuchungen widersprechen sich zum Teil.
• Alles zusammengenommen kann man sagen, dass das Knirschen/Pressen wahrscheinlich zentral gesteuert wird, nicht peripher.

Es braucht keine Fantasie, um vorherzusagen, dass schon in 10 Jahren die sogenannte "computergestützte Funktionsanalyse" als das betrachtet wird, was sie ist: eine pseudowissenschaftliche Sackgasse. Gebraucht wird stattdessen heute schon ein Knirschindex, oder Bruxism Inventory Index. Aus der Sicht des Praktikers sollte in Anlehnung an den PSI (Parodontal Screening Index) eingeteilt werden:

0 = keinerlei Hinweise auf Knirschen/Pressen
1 = wenig Hinweise auf Knirschen/Pressen
2 = deutliche Knirsch/Press Spuren, vollbezahnt, parodontal suffizient, Beobachtung nötig
3 = gemessen am Lebensalter zu schnelle Abnutzung der Zähne, mittelfristig sind Maßnahmen wie Überkronung der 6er,7er mit Vollmetallkronen nötig.
4 = außer Kontrolle geratener Bruxismus, mit ständigen schweren Neuschäden wie z.B. Bruch vitaler Zähne, Zerstörung von Kronen, Zahnersatz in kurzer Zeit. Langfristiges Krisenmanagement durch Knirschspezialisten erforderlich.
5 = Parodontal insuffizientes Gebiss mit Knirschen/Pressen der Stufe 3 und 4. Diese Patienten müssen frühzeitig erkannt werden. Sonst gibt es einen Point of no Return.

Eine Anfrage hier im Forum zeigt ein verbreitetes Problem auf: Knirscher zerlegen herausnehmbaren Zahnersatz in einem atemberaubenden Tempo. Da geht ein Kunststoff-Zahn fliegen, und der Patient ganz entsetzt: "Aber Herr Doktor, die Prothese ist doch noch kein Jahr alt". Da bricht mit schöner Regelmäßigkeit der Klammerarm, und der Höhepunkt solcher Ereignisse sind dann leider oft auch der Bruch von Haltezähnen horizontal auf Höhe des Zahnfleischs. Schauen Sie hier die kleine Sammlung dazu (45 Bilder).

Materialermüdung spielt dabei eine große Rolle. Wenn man nun weiß, dass Dentin (Zahnbein) eine Bruchbelastbarkeit von ca. 70 MPa hat, kann man sich ausrechnen, welche Kräfte auf den Zahn über die Prothese einwirken müssen, um ihn in 2 Teile zu zerbrechen. Zerbrochen werden in den abgebildeten Fällen häufig Prämolaren. Die Bruchfläche beträgt in diesen Fällen etwa 15 mm2. Bei 70 MPa berechnet sich die Bruchkraft auf 15x70 = 1050 Newton. Das sind ungefähr 100 kg. Wir reden hier nicht von der Kaukraft, da verträgt ein Zahn noch wesentlich mehr. Hier geht es um die Kraft die rechtwinklig über die Prothese auf ihn einwirkt.

Zähne und Zahnersatz halten schon eine ganze Menge aus. Aber Knirscher schaffen mehr. Genau das ist das Problem. Bis heute ist mir keine Bemühung irgendeines zahnmedizinischen Forschungsinstituts bekannt, diese Phänomene überhaupt mal zur Kenntnis zu nehmen. Das bleibt - wie so oft - am kleinen Praktiker, in der akademischen Hackordnung ganz unten, hängen. Wie sagte der Prof. in Köln zu einem meiner Assistenten, der wegen einer Doktorarbeit nachfragte? "Lassen Sie die Finger vom Bruxismus, das gibt nur Brandblasen". Nur nicht aus der Reihe tanzen. So sind sie eben, die Akademiker.

60 % aller Tinnitus Patienten (Dauerton im Ohr) zeigen mehr als 2 Symptome für TMD (Schmerzen in der größeren Umgebung der Kiefergelenke) im Unterschied zu Tinnitus-Freien Kontrollpersonen, bei denen 36,5 % solche Anzeichen haben (p = 0,001 , bedeutet: kann auf keinen Fall Zufall sein).

Das hat die Abteilung für Konservierende Abteilung der Unizahnklinik Greifswald im Jahr 2004 herausgefunden. Dazu wurden 30 Fälle mit akutem Hörverlust und begleitendem Tinnitus auf TMD Symptome untersucht und mit Tinnitus-Gesunden verglichen.

Ergebnis: Tinnitus Patienten leiden hochsignifikant häufiger unter :

• Schmerzen beim Abtasten der Kaumuskeln
• Schmerzen beim Abtasten des Kiefergelenks
• Schmerzen beim Öffnen des Mundes

als der Rest der Bevölkerung und 60% dieser Patienten hat mehr als 2 solcher Anzeichen.

Interpretation: Bis heute ist die Ätiologie (Ursache) des Tinnitus nicht bekannt. Vieles spricht für eine Fehlfunktion des Nervus vestibulocochlearis (Hörnerv) und/oder dessen Kerne (Endstation des Hirnnervs) im Nachhirn (Myelencephalon, Teil des Hirnstamms). Und nichts anderes passiert ein paar Millimeter nebenan im Trigeminus bzw. dessen Kerne bei TMD. Auch da tickt es nicht richtig, es läuft nicht rund.
Da ja nun der Beweis vorliegt, dass Tinnitus Leute mehr als zufällig oft auch TMD haben, liegt es nahe zu behaupten, dass die eigentliche Ursache für deren TMD wohl die gleiche ist, die auch zum Tinnitus führt. Wahrscheinlich also ein leichter Schaden im Hirnstamm. Das würde erklären, warum die typischen Mittelchen gegen Tinnitus, wie Infusionen mit Allzweckwaffen (Cortison, Antibiotika, Heparin ...), in der Regel nichts nützen.

Es gibt sie doch: Kollegen/innen die so ähnlich ticken wie der Autor hier (Joachim Wagner). Ein solcher ist Herr Dr. med. dent. Henning Madsen, Ludwigshafen, Kieferorthopäde. Er schreibt hier in einem Leserbrief zu einem Artikel in der Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) Folgendes:

---

Die Ätiologie der temporomandibulären Dysfunktion ist unbekannt. Die lange Zeit von zahnärztlicher Seite angenommene ätiologische Rolle von Störungen der Verzahnung, Fehlstellungen von Zähnen, Kiefern oder Kiefergelenken ist gründlich falsifiziert worden, führt jedoch leider bis heute zu nicht indizierten, oft invasiven Eingriffen an den Zähnen.

---

Solches und Ähnliches schreibe auch ich, wenn auch in einem etwas volksnäherem Vokabular. Inhaltlich gibt es dagegen kaum Unterschiede. Interessanterweise ist Dr. Madsen Mitglied in der DGS. Auf den ersten Blick erschließt sich einem nicht, was das denn mit der Kieferorthopädie - also dem Zähnegraderichten - zu tun hat. Beim zweiten Blick wissen wir es: damit ein Kieferorthopäde einen Spruch wie den obigen loslassen kann (im Klartext: TMD hat mit der Verzahnung bzw. Fehlstellung von Zähnen etc. nichts zu tun), muss er sich von seinen angelernten Lehrsätzen wegbewegen. Und wer sich mit den real existierenden Schmerzen seiner Patienten unvoreingenommen beschäftigt, kommt irgendwann genau da an: die alten Theorien sind unzutreffend.

PS: dem ein oder anderen Leser wird es aufgefallen sein, dass beide Autoren in (sterbenden) Chemiestädten am Rhein arbeiten. Ob das Zufall ist ?

Warum brechen wurzelbehandelte (= tote) Backenzähne oft mitten auseinander?



Das Stück hier brach ab von dem Zahn, den Sie im 2. Foto sehen können. Verabschiedet hat sich in diesem Fall die innere Hälfte, das ist im Bild unten der linke Teil des Zahns. Wenn Sie genau hinschauen, sehen Sie, dass alle Füllungen (3 Stück) einen Randdefekt haben und dass ein Riss von oben nach unten durch den Zahn geht.



Zwei wesentliche Gründe gibt es für das Zerbrechen:

• Der Zahn wird durch das Aufbohren in der Mitte bis unter das Zahnfleischniveau geschwächt.
• Das Überlastungssignal von einem lebenden Zahnnerv fehlt. Die Kaumuskulatur wird im Notfall nicht mehr gebremst, weil die Reflexschleife Sensor (Nerv) zum Effektor (Muskulatur) unterbrochen ist.

Fazit: Nur eine konsequente Vollüberkronung von wurzelbehandelten Backenzähnen kann das Zerbrechen verhindern. Eine "Stiftverstärkung" nutzt da gar nichts. Im Gegenteil, sie schwächt den Restzahn durch weitere Bohraktionen für den Stift noch mehr.

Hier ist wieder eine neue Patientengeschichte aus dem Bereich "warum die Funktionslehre ziemlicher Humbug ist". Viele Kollegen haben noch nicht realisiert, dass

1. das Röntgen von Kiefergelenken
2. das Abbilden der Kiefergelenke mit Kernspin (MRT)
3. das Analysieren von "Kieferrelationsbestimmungen"
4. das darauf aufbauende Einschleifen von Zähnen,
5. und schließlich das Überkronen ganzer Zahnreihen zur Bisskorrektur

zur Behandlung von Schmerzen im Bereich des Kiefergelenks alles andere als ursachenorientiert ist. Details stehen hier: TMD für Zahnmediziner

Der Biss der Woche sieht so aus:


Achten Sie auf die Klammerprothesen. Da ist viel Luft zwischen. Man könnte jetzt auf die Idee kommen, diese Modellgußprothesen zu unterfüttern oder sogar zu erneuern. Doch da ist Vorsicht angebracht. Hier treffen zwei unabhängige Größen, nämlich der Hardcore Knirscher und die ringsum fehlenden Molaren, aufeinander. Und diese Kombination bedeutet immer :

1. wegen fehlender starker Stützen hinten erhöhter Druck auf die Frontzähne
2. bei Abstützung herausnehmbarer Ersatzteile über Feinmechanik (Geschiebe etc.) oder Teleskope erhöhter Schwund in Form von Bruch der Stützkronen auf Zahnfleischhöhe
3. bei schleimhautgetragenem Ersatz eine lange Serie von Druckstellen und Unterfütterungen der Prothese bis schließlich das Ersatzteil wieder richtig Luft zum Gegenkiefer hat. Siehe Foto.

Drum wurde bei diesem Patient keine Unterfütterung und keine neue Prothese geplant.

Da kommt am 18. April der 21-jährige Patient S.B. mit Schmerzen im Kiefergelenk rechts. Die Zähne sehen zu gut aus, Karies ist es also nicht schuld, und parodontal gibt es auch nichts zu meckern. Folglich handelt es sich um einen genuinen TMD-Fall (Temporo-Mandibular-Disorder).

Prima, dann ist ja alles klarl: der Patient braucht eine Schiene, und schon ist der Alginat-Abdruck im Mund. Am 24. April sollte nun das angefertigte Kunststoffteil eingegliedert werden. Und raten Sie mal, was derweil passiert ist: der Schmerz hat sich in Luft aufgelöst. Einfach so, wie er gekommen ist. Wäre jetzt das Labor schneller gewesen, dann würde der Behandler und der Patient glauben: die Wunderheilung wurde durch eine Plastikschiene vollbracht .

Anmerkung: mindestens die Hälfte aller TMD Fälle laufen so: Schiene rein, Schmerz läßt nach. Also ist das ein tolles Verfahren. Dummerweise hat aber das eine mit dem anderen gar nichts zu tun. Der Schmerz läßt mit oder ohne Schiene nach.Und warum werden dann soviele Schienen an den Mann/ die Frau gebracht? Weil die AOK dafür ganz alleine bluten muß, ohne eine Eigenbeteiligung des Betroffenen.

Herr Dr. Karl-Heinz Utz, Uniklinik Bonn, gehört zu den zahnärztlichen Lehrstuhlinhabern in Deutschland, die bei der Bissregistrierung eine gefestigte Meinung haben. Und zwar die, dass egal wie genau man am Patienten Registrate nimmt, welches Verfahren auch immer gewählt wird, es grundsätzlich keine exakte 1:1 Wiedergabe der Verhältnisse im Mund gibt. In der Veröffentlichung aus 2002 zusammen mit Dr. Lückerath und anderen fanden sie heraus, dass bei der Anwendung von 18 Registraten pro Patient (!), die besten Werte mit einer minimalen Wiedergabegenauigkeit des Bisses von 0,33 mm gefunden wurden. Durchschnittlich betrugen die Abweichungen 0,44 mm, das sind 440 Mikrometer und die Autoren kommen dann zum Schluss, dass geringfügige Einschleifmaßnahmen beim Eingliedern von festem Ersatz daher nicht die Ausnahme, sondern die Regel darstellt.

Da haben wir es wieder mal schriftlich: die sogenannte Shimstock Folie mit 12 Mikrometern im Artikulator ist etwa so nützlich, wie die Fingernagelschere zum Rasenschneiden. Und was die Anwendung von Gesichtsbogen bei Einzelkronen und Brücken angeht - die nützen aus und schließlich nur einem: dem Kontostand des ... is klar.

Zu Hunderttausenden werden sie jedes Jahr in Deutschland in die Münder gesteckt: die Schienen. Es gibt sie in so vielen Varianten: weich oder hart, Ober- oder Unterkiefer, tiefgezogen oder Kaltpolymerisat, aus Acrylat oder PE, mit eingeschliffener Okklusion oder planeben. Der Indikationsbereich wird oft großzügig ausgelegt: sie soll helfen beim Knacken im Kiefergelenk, bei allen Formen der TMD (also auch der myofaszialen Form, die eine erhebliche mentale Komponente hat), bei Tinnitus, bei Knirschen/Pressen der Zähne, bei gnathologischen Zentrierungsarbeiten, bei Arthritis/Arthrose ...

Kaum zu glauben, dass das alles mit einem Plastikteil zu behandeln gehen soll. Das Problem mit den Schienen ist nämlich, dass sie so gut wie nicht evidenzbasiert sind, sondern eminenzbasiert. Der Eminenzen im Schienenbereich gibt und gab es viele. In den 70er und 80er Jahren, als es die Gnathologie vorübergehend mal als Hauptfach in der Zahnersatzkunde gab, hat es sich doch kaum ein Zahnersatz-Crack nehmen lassen, seine spezielle Methode für die Bissführungsplatte oder die Knirscherschiene zum Besten zu geben. Leider haben diese Herren es versäumt, ihre mechanistischen Entwürfe und Ideen kritisch auf Widersprüche zu überprüfen. Z.B. den, dass sie auf der einen Seite Vor- und Störkontakte auf den Mikrometer genau beseitigt sehen wollen, andererseits aber den Kiefergelenksfall mit einer Plastikschiene bestücken, der sofort ab dem ersten Einsatz als kieferorthopädisches Gerät jede Nacht die Zähne verschiebt so dass morgens die Backenzähne erst mal bissoffen sind. Es gibt noch viel mehr Ungereimtheiten im Theoriegebäude um die Schienen. Mehr Informationen sehen Sie hier.

In den verflossenen Jahrzehnten lebten Zahnarzt und Patienten ja zahnersatzmäßig betrachtet wie die Made im Speck. Viel mußte es sein und günstig sollte es - dank üppiger KK-Zuschüsse - auch werden. Das ging lange Jahre (etwa 1975 bis 2000) gut. Der Zahnarzt brauchte nicht lange denken: wenn auch nur ein einziger Molar fehlte, war das immer ein Grund für Zahnersatz. Es galt das Motto: Auf jede Lücke eine Brücke, denn fehlende Zähne erfüllten per Sozialgesetzgebung automatisch den Tatbestand einer Krankheit.

Aber ist das wirklich so? Muss eine verkürzte Zahnreihe (= fehlende Backenzähne ohne Stütze nach hinten) tatsächlich "versorgt" werden? Diese Frage legen sich inzwischen auch die deutschen Lehrstuhlinhaber im Fach Prothetik vor. Und siehe da: es kommt Bewegung in die Lehrmeinung. Das was die Skandinavier (allen voran Schweden) schon seit 20 Jahren predigen, dass nämlich 20 Zähne - für die Fachleute 15 bis 25 und im UK Entsprechendes - für das Kauen vollkommen ausreichen, wird tatsächlich auch schon mal im Prothetik Kurs der einen oder anderen Lehranstalt vorgetragen. Wie kommt der Sinneswandel in Teilen der universitären Meinungsführer? Es hängt u.a. damit zusammen, dass mehrere Glaubenssätze der Prothetik des letzten Jahrhunderts sich als überholt erwiesen haben.

• Nicht zutreffend ist, dass fehlende Backenzähne Kiefergelenksprobleme verursachen.
• Nicht zutreffend ist, dass beim Fehlen von 6er und 7er die Kaufunktion nicht mehr ausreicht.
• Zutreffend ist aber, dass langfristig beim rausnehmbaren Ersatz fehlender Molaren immer ein Knochenverlust im Bereich der Prothesensättel eintritt.
• Zutreffend ist auch, dass rausnehmbarer Ersatz bei Knirschern im Bereich der Prothesensättel immer Druckstellen verursacht, die erst dann verschwinden, wenn die Ersatzzähne großzügig aus der Oklussion geschliffen werden, was die Frage nach dem Nutzen der Konstruktionen aufwirft.

Für weitere Informationen schauen Sie hier

Unter Zahnmedizin-Wikipedia schreibe ich seit Jahren schon, dass das Knirschen ein "hard-wired" Bewegungsprogramm im Hirn ist, und zwar in älteren Strukturen des Hirns. Das hat nichts mit schlechten Gewohnheiten zu tun, sondern läuft vollautomatisch ab. Jetzt wissen wir dank DZW, dass Medikamente und Drogen das Knirschen verschärfen (z.B. Haloperidol und Exstacy) andere Medikamente bremsend wirken, z.B. Propranolol und Botox. Leider hat Herr Pischel aber wieder unterschlagen, dass man heute fundiert sagen kann, dass die Okklusion als Ursache von Knirschen ad acta gelegt wurde.

Das ist jetzt mehr für den Fachmann, zu finden sind hier schon ganz ordentlich viele Originalstudien von Medline zum Thema Knirschen. Ich habe die englischsprachigen Abstracts= Zusammenfassungen halbwegs fachgerecht übersetzt. Damit eröffnet sich der direkte Zugriff auf die aktuelle internationale Forschung. Die Quellen sind alle dabei, also kann jede Studie auch sofort in Universitätsbibliotheken im Volltext bestellt werden.